この度は、GDS-200およびGDS-300シリーズをご購入いただきありがとうございます。
先着100名様限定でＵＳＢメモリ付きタッチボールペンを進呈いたします。
下記フォームへお客様名、ご購入先、製品名とシリアル番号およびご購入日等の必要事項を入力のうえ、下の「確認」ボタンを押してください。

※注意：プレゼントは先着順とさせて頂きます。 　当選は商品の発送をもって代えさせて頂きます。
※なお、100名様となり次第終了となりますので、どうかご了承ください。

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※	お名前		(例）山本 太郎
※	よみがな		（例）やまもと たろう
※	メールアドレス		（例）test@example.co.jp ※確認の為、再度ご入力下さい。
※	ご購入先		（例）ご購入先名
※	ご購入製品名		（例）GDS-207 ※半角文字で入力して下さい。
※	シリアル番号		（例）EO100001 ※半角文字で入力して下さい。
※	ご購入年		年 （例）2014
※	ご購入月		月 （例）07
※	会社名		会社名または個人
※	部署名1・役職名
	部署名2
※	郵便番号		（例）123-4567
※	住所		（例）横浜市港北区新横浜2-18-13
※	建物名		（例）藤和不動産新横浜ビル7階
※	TEL		（例）045-620-2303
	FAX		（例）045-534-7181

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ご購入のきっかけは

	代理店から紹介された。		インターネットで見つけた。
	雑誌・専門誌で見つけた。		会社・知人の紹介で。

ご使用の製品について

満足している。

普通。

やや不満。

不満。

内容

タッチ操作について

満足している。

普通。

やや不満。

不満。

内容

その他、ご意見・ご希望

内容